H|20191122|045174601 D|IH|CS|045174601||20191122|152219|20191122|EV|EV|17939||||100.00|0|||86.96|13.04|100.00||100.00|||00000000|N|17939|||||6273290104019411681||00|19790605||||215903770|045174601|NEW PATIENT|100.00|||||||||100.00|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||40||| T|20191122|3