H|20190417|045174601 D|IH|CS|045174601||20190417|113051|20190417|SS|SS|16713||||300.00|0|||260.87|39.13|300.00||300.00|||00000000|N|16713|||||6273290104020296246||00|19601120|||||045174601|NEW PATIENT|300.00|||||||||300.00|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||58||| T|20190417|3