H|20190130|045174601 D|IH|CS|045174601||20190130|160558|20190130|EV|EV|16138||||90.00|0|||78.26|11.74|90.00||90.00|||00000000|N|16138|||||6273290104037633068||00|19891019|||||045174601|NEW PATIENT|90.00|||||||||90.00|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||29||| T|20190130|3