H|20190129|045174601 D|IH|CS|045174601||20190129|102954|20190129|EV|EV|16120||||814.24|0|||708.03|106.21|814.24||814.24|||00000000|N|16120|||||6273290104019093117||00|19540126||||563908674|045174601|NEW PATIENT|814.24|||||||||814.24|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||65||| T|20190129|3